別記様式第２号（第４条関係）

同意書

　　年　　月　　日　

初山別村長　　様

　私は、空き家バンクに登録するにあたり、初山別村空き家バンク実施要綱（以下、「要綱」という。）の各規定を理解し、次の事項について同意します。
記
　　１　空き家等の情報（個人情報を除く）をホームページ等で公開することに同意します。また、公開する情報の内容に関する責任は自身で負います。
　　２　要綱第４条第２項第１号に規定する暴力団員等ではないことを確約します。
　　３　空き家バンクで得た個人情報については、私自身（空き家等の売買又は賃貸借に関する交渉及び契約等の仲介等を不動産業者に委任しているときは、当該不動産業者も含む。）が利用目的に沿って利用し他の目的で利用することはありません。
　　４　利用希望者との売買又は賃貸借に関する交渉、契約等は当事者間で責任をもって行い、問題等が発生した場合でも初山別村の責任は問いません。

（注）初山別村は空き家等の情報紹介や必要な連絡等を行いますが、登録者と利用希望者の間で行う空き家等の売買又は賃貸借に係る交渉及び契約等の仲介等は行いません。
売買又は賃貸借に関する問題等を防止するため、交渉及び契約等については不動産業者に仲介等を依頼することをお勧めします。

申 込 者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

委任業者　住所
名称及び
代表者　
　　　　　　　　　　　　　　
※法人の場合は記名押印してください。法人以外で　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　も本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。